Твитнуть
вы говорите, говорите..
PS
для остальных
Психический статус (состояние).
Задачи и принципы (схема).
Практические рекомендации.
Ковалевская И.М.
Оценка психического статуса начинается с первой встречи врача с больным и продолжается в процессе беседы по анамнезу (жизни и болезни) и наблюдения.
Психический статус носит описательно-информативный характер с достоверностью психологического (психопатологического) «портрета» и с позиции клинической информации (т.е. оценки).
Примечание: Не следует употреблять термины и готовое определение синдрома, так как всё изложенное в «статусе» должно быть объективным выводом при возможной вероятности дальнейшего субъективного толкования полученных данных.
Возможно частичное использование некоторых патопсихологических методик обследования (основная роль в этом принадлежит специалисту патопсихологу) с целью объективизации жалоб и отдельных патопсихологических расстройств (например: счёт по Крепелину, тесты на запоминание 10 слов, объективизация депрессии при помощи шкалы Бека или Гамильтона, трактовка пословиц и поговорок (интеллект, мышление)), другие типовые вопросы для определения общеобразовательного уровня и интеллекта, а также особенности мышления.
Описание психического статуса.
При поступлении (в отделение) краткие сведения из записей дневников медицинских сестёр.
Беседа в кабинете (или в наблюдательной палате, если психическое состояние исключает возможность беседы в кабинете).
Определение ясного или помрачённого сознания (при необходимости дифференцировки данных состояний). В случае отсутствия сомнений в наличии ясного (не помрачённого) сознания этот раздел можно опустить.
Внешний вид: опрятный, ухоженный, небрежный, макияж, соответствует (не соответствует) возрасту, особенности одежды и другое.
Поведение: спокойное, суетливое, возбуждение (описать его характер), походка, поза (свободная, естественная, неестественная, вычурная (описать), вынужденная, нелепая, однообразная), другие особенности моторики.
Особенности контакта: активный (пассивный), продуктивный (непродуктивный описать, в чём это проявляется), заинтересованный, доброжелательный, неприязненный, оппозиционный, злобный, «негативистический», формальный и так далее.
Характер высказываний (основная часть «композиции» психического статуса, из которой следует оценка ведущего и обязательного симптомов).
Эту часть не следует смешивать с данными анамнеза заболевания, где описывается, что происходило с больным, то есть, что ему «казалось». В психическом статусе делается акцент на отношение
больного к своим переживаниям. Поэтому уместно использование таких выражений, как «сообщает», «считает», «убежден», «утверждает», «заявляет», «предполагает» и другие. Таким образом, должна быть отражена оценка больным прежних событий болезни, переживаний, ощущений сейчас, в настоящее время.
Начинать описание настоящих переживаний необходимо с ведущего (то есть принадлежащего к определённой группе) синдрома, который обусловил обращение к психиатру (и/или госпитализацию) и требует основного «симптоматического» лечения.
Например: расстройства настроения (пониженное, повышенное), галлюцинаторные феномены, бредовые переживания (содержание), психомоторное возбуждение (ступор), патологические ощущения, нарушения памяти и так далее.
Описание ведущего синдрома должно быть исчерпывающим, то есть с использованием не только данных субъективного самоотчёта больного, но и включая уточнения и дополнения, выявленные в ходе беседы.
Для максимальной объективизации и точности описания рекомендуется использование цитат (прямой речи больного), которые должны быть краткими и отражать только те особенности речи (и словообразования) больного, которые отражают его состояние и не могут быть заменены другим адекватным (соответствующим) речевым оборотом.
Например: неологизмы, парафазии, образные сравнения, специфические и характерные выражения и обороты и другое. Не следует злоупотреблять цитатами в случаях, если изложение своими словами не влияет на информативную значимость данных высказываний.
Исключением является цитирование более длинных примеров речи в случаях нарушения её целенаправленности, логической и грамматической структуры (соскальзывание, разноплановость, резонерство)
Например: бессвязность (спутанность) речи у больных с расстроенным сознанием, атимическая атаксия (атактическое мышление) у больных шизофренией, маниакальная (апрозектическая) бессвязность речи у маниакальных больных, бессвязность речи у больных с разыми формами слабоумия и так далее.
Описание дополнительных симптомов, то есть закономерно встречающихся в рамках определённого синдрома, но которые могут отсутствовать.
Например: пониженная самооценка, суицидальные мысли при депрессивном синдроме.
Описание факультативных, зависящих от патопластических фактов («почвы»), симптомов.
Например: выраженные соматовегетативные расстройства при депрессивном (субдепрессивном) синдроме, а также фобии, сенестопатии, обсессии в структуре того же синдрома.
Эмоциональные реакции:
Реакция больного на свои переживания, уточняющие вопросы врача, замечания, попытки коррекции и так далее.
Другие эмоциональные реакции (кроме описания проявлений аффективного расстройства, как ведущего психопатологии синдрома см. п. 4.7.2.)
Мимика (мимические реакции): живая, богатая, бедная, однообразная, выразительная, «застывшая», однообразная, вычурная (манерная), гримасничанье, маскообразная, гипомимия, амимия и др.
Голос: тихий, громкий, монотонный, модулированный, выразительный и так далее.
Вегетативные проявления: гиперемия, бледность, учащение дыхания, пульса, гипергидроз и т. д.
Изменение эмоционального реагирования при упоминании о родных, психотравмирующих ситуаций, о других эмоциогенных факторах.
Адекватность (соответствие) эмоциональных реакций содержанию беседы и характеру болезненных переживаний.
Например: отсутствие проявлений страха, тревоги при переживании больным в данный момент вербальных галлюцинаций угрожающего и устрашающего характера.
Соблюдение больным дистанции и такта (в беседе).
Речь: грамотная, примитивная, богатая, бедная, логически стройная (алогичная и паралогичная), целенаправленная (с нарушением целенаправленности), грамматически стройная (аграмматичная), связная (бессвязная), последовательная (непоследовательная), обстоятельная, «заторможенная» (замедленная), ускоренная по темпу, многоречивая, «речевой напор», внезапные остановки речи, умолкание и так далее. Привести наиболее яркие примеры речи (цитаты).
Отмечать отсутствующие у больного в настоящее время расстройства необязательно, хотя в ряде случаев это можно отразить с целью доказательства того, что врач пытался активно выявить другую (возможно скрываемую, диссимулируемую) симптоматику, а также симптомы, которые больной не считает проявлением психического расстройства, а потому активно о них не сообщает.
При этом не следует писать обобщенно: например «без продуктивной симптоматики». Чаще всего имеется в виду отсутствие бреда и галлюцинаций, тогда, как другие продуктивные симптомы (например, аффективные расстройства) не принимаются во внимание.
В этом случае лучше конкретно отметить, что именно врачу не удалось выявить (расстройств восприятия галлюцинаций, бреда).
Например: «бреда и галлюцинаций выявить не удаётся (или не выявлено)».
Или: «нарушений памяти не выявлено».
Или: «память в пределах возрастной нормы»
Или: «интеллект соответствует полученному образованию и образу жизни»
Критика к болезни - активная (пассивная), полная (неполная, частичная), формальная. Критика к отдельным проявлениям болезни (симптомам) при отсутствии критики к болезни в целом. Критика к болезни при отсутствии критики к «изменениям личности».
Следует помнить, что при детальном описании таких феноменов, как «бред» и квалификации синдрома, как «бредовый» нецелесообразно отмечать отсутствие критики (к бреду), так как отсутствие критики является одним из ведущих симптомов бредового расстройства.
Динамика психического состояния в процессе беседы - нарастание утомления, улучшение контакта (ухудшение), нарастание подозрительности, отгороженности, растерянности, появление отсроченных, замедленных, односложных ответов, злобности, агрессивности, или, напротив, большей заинтересованности, доверительности, доброжелательности, приветливости.
PS
для остальных
Психический статус (состояние).
Задачи и принципы (схема).
Практические рекомендации.
Ковалевская И.М.
Оценка психического статуса начинается с первой встречи врача с больным и продолжается в процессе беседы по анамнезу (жизни и болезни) и наблюдения.
Психический статус носит описательно-информативный характер с достоверностью психологического (психопатологического) «портрета» и с позиции клинической информации (т.е. оценки).
Примечание: Не следует употреблять термины и готовое определение синдрома, так как всё изложенное в «статусе» должно быть объективным выводом при возможной вероятности дальнейшего субъективного толкования полученных данных.
Возможно частичное использование некоторых патопсихологических методик обследования (основная роль в этом принадлежит специалисту патопсихологу) с целью объективизации жалоб и отдельных патопсихологических расстройств (например: счёт по Крепелину, тесты на запоминание 10 слов, объективизация депрессии при помощи шкалы Бека или Гамильтона, трактовка пословиц и поговорок (интеллект, мышление)), другие типовые вопросы для определения общеобразовательного уровня и интеллекта, а также особенности мышления.
Описание психического статуса.
При поступлении (в отделение) краткие сведения из записей дневников медицинских сестёр.
Беседа в кабинете (или в наблюдательной палате, если психическое состояние исключает возможность беседы в кабинете).
Определение ясного или помрачённого сознания (при необходимости дифференцировки данных состояний). В случае отсутствия сомнений в наличии ясного (не помрачённого) сознания этот раздел можно опустить.
Внешний вид: опрятный, ухоженный, небрежный, макияж, соответствует (не соответствует) возрасту, особенности одежды и другое.
Поведение: спокойное, суетливое, возбуждение (описать его характер), походка, поза (свободная, естественная, неестественная, вычурная (описать), вынужденная, нелепая, однообразная), другие особенности моторики.
Особенности контакта: активный (пассивный), продуктивный (непродуктивный описать, в чём это проявляется), заинтересованный, доброжелательный, неприязненный, оппозиционный, злобный, «негативистический», формальный и так далее.
Характер высказываний (основная часть «композиции» психического статуса, из которой следует оценка ведущего и обязательного симптомов).
Эту часть не следует смешивать с данными анамнеза заболевания, где описывается, что происходило с больным, то есть, что ему «казалось». В психическом статусе делается акцент на отношение
больного к своим переживаниям. Поэтому уместно использование таких выражений, как «сообщает», «считает», «убежден», «утверждает», «заявляет», «предполагает» и другие. Таким образом, должна быть отражена оценка больным прежних событий болезни, переживаний, ощущений сейчас, в настоящее время.
Начинать описание настоящих переживаний необходимо с ведущего (то есть принадлежащего к определённой группе) синдрома, который обусловил обращение к психиатру (и/или госпитализацию) и требует основного «симптоматического» лечения.
Например: расстройства настроения (пониженное, повышенное), галлюцинаторные феномены, бредовые переживания (содержание), психомоторное возбуждение (ступор), патологические ощущения, нарушения памяти и так далее.
Описание ведущего синдрома должно быть исчерпывающим, то есть с использованием не только данных субъективного самоотчёта больного, но и включая уточнения и дополнения, выявленные в ходе беседы.
Для максимальной объективизации и точности описания рекомендуется использование цитат (прямой речи больного), которые должны быть краткими и отражать только те особенности речи (и словообразования) больного, которые отражают его состояние и не могут быть заменены другим адекватным (соответствующим) речевым оборотом.
Например: неологизмы, парафазии, образные сравнения, специфические и характерные выражения и обороты и другое. Не следует злоупотреблять цитатами в случаях, если изложение своими словами не влияет на информативную значимость данных высказываний.
Исключением является цитирование более длинных примеров речи в случаях нарушения её целенаправленности, логической и грамматической структуры (соскальзывание, разноплановость, резонерство)
Например: бессвязность (спутанность) речи у больных с расстроенным сознанием, атимическая атаксия (атактическое мышление) у больных шизофренией, маниакальная (апрозектическая) бессвязность речи у маниакальных больных, бессвязность речи у больных с разыми формами слабоумия и так далее.
Описание дополнительных симптомов, то есть закономерно встречающихся в рамках определённого синдрома, но которые могут отсутствовать.
Например: пониженная самооценка, суицидальные мысли при депрессивном синдроме.
Описание факультативных, зависящих от патопластических фактов («почвы»), симптомов.
Например: выраженные соматовегетативные расстройства при депрессивном (субдепрессивном) синдроме, а также фобии, сенестопатии, обсессии в структуре того же синдрома.
Эмоциональные реакции:
Реакция больного на свои переживания, уточняющие вопросы врача, замечания, попытки коррекции и так далее.
Другие эмоциональные реакции (кроме описания проявлений аффективного расстройства, как ведущего психопатологии синдрома см. п. 4.7.2.)
Мимика (мимические реакции): живая, богатая, бедная, однообразная, выразительная, «застывшая», однообразная, вычурная (манерная), гримасничанье, маскообразная, гипомимия, амимия и др.
Голос: тихий, громкий, монотонный, модулированный, выразительный и так далее.
Вегетативные проявления: гиперемия, бледность, учащение дыхания, пульса, гипергидроз и т. д.
Изменение эмоционального реагирования при упоминании о родных, психотравмирующих ситуаций, о других эмоциогенных факторах.
Адекватность (соответствие) эмоциональных реакций содержанию беседы и характеру болезненных переживаний.
Например: отсутствие проявлений страха, тревоги при переживании больным в данный момент вербальных галлюцинаций угрожающего и устрашающего характера.
Соблюдение больным дистанции и такта (в беседе).
Речь: грамотная, примитивная, богатая, бедная, логически стройная (алогичная и паралогичная), целенаправленная (с нарушением целенаправленности), грамматически стройная (аграмматичная), связная (бессвязная), последовательная (непоследовательная), обстоятельная, «заторможенная» (замедленная), ускоренная по темпу, многоречивая, «речевой напор», внезапные остановки речи, умолкание и так далее. Привести наиболее яркие примеры речи (цитаты).
Отмечать отсутствующие у больного в настоящее время расстройства необязательно, хотя в ряде случаев это можно отразить с целью доказательства того, что врач пытался активно выявить другую (возможно скрываемую, диссимулируемую) симптоматику, а также симптомы, которые больной не считает проявлением психического расстройства, а потому активно о них не сообщает.
При этом не следует писать обобщенно: например «без продуктивной симптоматики». Чаще всего имеется в виду отсутствие бреда и галлюцинаций, тогда, как другие продуктивные симптомы (например, аффективные расстройства) не принимаются во внимание.
В этом случае лучше конкретно отметить, что именно врачу не удалось выявить (расстройств восприятия галлюцинаций, бреда).
Например: «бреда и галлюцинаций выявить не удаётся (или не выявлено)».
Или: «нарушений памяти не выявлено».
Или: «память в пределах возрастной нормы»
Или: «интеллект соответствует полученному образованию и образу жизни»
Критика к болезни - активная (пассивная), полная (неполная, частичная), формальная. Критика к отдельным проявлениям болезни (симптомам) при отсутствии критики к болезни в целом. Критика к болезни при отсутствии критики к «изменениям личности».
Следует помнить, что при детальном описании таких феноменов, как «бред» и квалификации синдрома, как «бредовый» нецелесообразно отмечать отсутствие критики (к бреду), так как отсутствие критики является одним из ведущих симптомов бредового расстройства.
Динамика психического состояния в процессе беседы - нарастание утомления, улучшение контакта (ухудшение), нарастание подозрительности, отгороженности, растерянности, появление отсроченных, замедленных, односложных ответов, злобности, агрессивности, или, напротив, большей заинтересованности, доверительности, доброжелательности, приветливости.
Комментарий